洞穴潜水教练干咳，体重猛降15kg，元凶何在？（病例）
病例汇报
患者，男，35岁，云南昆明人，洞穴潜水教练。
曾于2017年10月下旬在美国佛罗里达进行洞穴潜水训练，11月中旬即有轻微的干咳症状；
2018年初开始恶心、食欲减退，体重由76kg下降到61kg，期间服用过阿莫西林胶囊，但效果不佳。
2018年4月3日就诊。
体格检查：
体温36.5℃，呼吸20次/分，脉搏64次/分，血压96/58。
意识清楚，肝脏及脾脏肋下5cm可触及，轻触痛。
辅助检查：
腹部CT：肝、脾增大，门脉高压。
双肺、纵膈CT平扫：未见明显异常。
血常规：白细胞2.43*10^9/L，红细胞2.84*10^12/L，血红蛋白68g/L，血小板92*10^9/L
尿及大便常规：正常
PCT：2.29ng/mL
肝功及肾功:均正常
甲肝、乙肝、丙肝、戊肝、梅毒及HIV检测：阴性
免疫球蛋白及补体：正常
骨髓细胞学检查报告：荚膜组织胞浆菌可能（图A）
图A 骨髓涂片-疑似组织胞浆菌孢子×1000（治疗前）
图B 骨髓涂片-细胞浆空泡×1000（治疗后）
病原学检查
4月9日
采集静脉血0.5ml直接涂布于SGC培养基（沙保氏葡萄糖培养基），采集10ml接种血培养瓶（法国生物梅里埃公司）。
SGC培养基置于25℃ 孵育箱培养，血培养瓶置于35℃自动血培养仪进行培养。
4月16日
SGC出现细小菌落（图C），涂片观察到车轮样分生孢子及菌丝（图D）
图C 直接血液涂布真菌平板培养-组织胞浆菌菌落（SGC ，25℃孵育1周）
图D 图C小菌落涂片-组织胞浆菌孢子及菌丝×1000（美兰染色）
4月20日
血培养瓶报阳（11天），转种SGC培养基25℃培养1月菌落形态（图E）及镜下形态（图F）均符合组织胞浆菌形态。
图E 血培养瓶报阳转种SGC培养菌落（25℃孵育1月）
图F 组织胞浆菌镜下孢子及菌丝×1000（SGC ，25℃孵育1月）
同时对该菌株进行测序，测序结果在Genbank数据库中做BLASTn（www.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi）对比，结果与组织胞浆菌（GeneBank: KF443065.1）同源性为99%，报告临床血培养检出荚膜组织胞浆菌。
治疗转归
伊曲康唑200mg po tid 治疗5天后，改静脉两性霉素B脂质体治疗，三周后患者症状减轻，体重恢复到67kg；
治疗后复查，白细胞2.42*10^9/L，红细胞2.69*10^12/L，血红蛋白78g/L，血小板109*10^9/L，PCT 0.07ng/mL，骨髓涂片未发现组织胞浆菌孢子，但在细胞浆中出现似荚膜的空泡（图B），是否是治疗有效的指针还有待进一步的研究。
患者于5月初出院，按医嘱服用伊曲康唑，随访复查。
图G 血培养瓶中云雾状组织胞浆菌（25℃孵育2月）
图H 组织胞浆菌菌落、镜下形态×1000（SGC ，25℃孵育2月）
深入学习
荚膜组织胞浆菌(histoplasmosis capsulati)是一种双相真菌，自然栖息地是富含鸟粪和蝙蝠粪的土壤，鸡舍、鸟巢和蝙蝠集聚的洞穴均被证实有组织胞浆菌的存在，可以引起人类组织胞浆菌病（plmonary histoplamosi），常见于各种原因导致的机体免疫力受损或低下。
组织胞浆菌主要集中于美洲，尤其是北美中部、中美和南美更为多见，但由于频繁的人类活动如洞穴探险、拆迁等，增加了免疫力正常人群感染的风险。
且由于临床表现的不典型及实验室病原菌的不易获取，误诊率较高。
组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌引起的地方性深部真菌病，荚膜组织胞浆菌适宜在亚热带湿润环境生长，常流行于美洲大陆、东南亚及非洲等地；
近年来我国的广东、云南、四川 、重庆 、湖北 、湖南 、安徽 、江苏 、上海等也有报道。
荚膜组织胞浆菌是一种侵袭性双相型真菌，在组织内（37℃）呈酵母型，室温下（25℃）呈菌丝型，而菌丝型感染性更强，荚膜组织胞浆菌存在于流行区带有蝙蝠或禽类粪便的土壤中，广泛存在于农村 、森林或洞穴等地，所以某些特定职业者或人群 ，如农民、矿工、地理学家或是鸟类爱好者、野营、洞穴探险等活动更易感染。
主要通过气溶胶呼吸道吸入传播，亦可通过皮肤或黏膜传播，以侵犯网状内皮系统或肺部为主，患者的临床症状表现不一，主要视其自身的免疫状况及感染程度而表现为局限性或全身播散性感染。
90%以上患者无症状，有症状者多为发热 、咳嗽、肝脾肿大 、体重减轻 、胃肠道症状等等。
由于其症状和体征没有特异性，诊断困难，常常被误诊或漏诊，患者得不到及时有效的治疗将造成严重的后果，骨髓细胞学检查中，组织胞浆菌与马尔尼菲篮状菌、利氏曼原虫不易区分。
同时组织胞浆菌病、马尔尼菲篮状菌病及黑热病临床症状相同，均有发热、消瘦、肝脾肿大、全血细胞减少等，不易鉴别诊断，实验室检查是诊断组织胞浆菌病的金标准。
诊断意识： 本病的诊断较为困难,常被误诊、漏诊。 有流行区接触史,尤其是近期内有密切接触鸟粪、鸡粪者,出现发热、咳嗽、贫血、肝脾肿大和全身浅表淋巴结肿大者要高度怀疑组织胞浆菌病。 有细胞免疫缺陷,CD4淋巴细胞<150×10^6/L,应视为高危人群。 确诊主要依靠病原学检查或病理学确认的细胞内孢子。 |
鉴别诊断： 本病临床表现和组织病理酷似马尔尼菲篮状菌病,且两流行区域重叠,必须注意鉴别,真菌检查结果可最后明确诊断。 肺组织胞浆菌病主要应与肺结核以及其他真菌所引起的感染相鉴别。 播散型感染所致的肝脾肿大、全身淋巴结肿大、贫血等应与内脏利什曼病(黑热病)、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症、布鲁菌病等鉴别。 |
本例患者的职业是洞穴潜水教练，发病前曾往美国佛罗里达进行洞穴潜水训练，存在流行病学接触史，主要的症状为消化道反应、干咳、消瘦、肝脾肿大及全血细胞减少等，因其肝脾肿大而收治于肝胆外科。
将血液涂布于沙保氏葡萄糖培养基（SGC）25℃孵育，一周左右SGC最先生长，血培养瓶二周报阳，实验室采取不同的方式进行培养，对于及时诊断和治疗有积极作用，可见临床和实验室加强沟通对于少见疑难病的诊治非常重要。
参考来源：
1.血流感染细菌监测BRICS，【临床案例】免疫功能正常的播散性荚膜组织胞浆菌病例分享，云南省第二人民医院徐红云
2.中国知网临床诊疗知识库.荚膜组织胞浆菌病